Questionario di adeguatezza - persone fische Stampa

ADATTO PER GARANZIE ASSICURATIVE RELATIVE A RISCHI SEMPLICI

 

Alessandro Flaccomio 

Broker di assicurazione

 

R.U.I. n° B000013503 Sez. B - C.F. FLCLSN60C04G273P – P. IVA 05526290829 - email: Indirizzo e-mail protetto dal bots spam , deve abilitare Javascript per vederlo

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QUESTIONARIO DI ADEGUATEZZA DEL CONTRATTO

(Art. 120 comma 3 del D.Lgs 209/2005 (Codice delle Assicurazioni) ed Art. 52 del Regolamento Isvap n. 5/2006)

 

PERSONA FISICA

 

INFORMAZIONI GENERALI COMUNI AD OGNI RAMO

Generalità Cliente

 

P. IVA–Cod. Fiscale

 

Indirizzo – Telefono

 

Occupazione

 

Lav. Dipendente

Az. Ente

 

 

 

Lav. Autonomo

Settore

 

 

Disoccupato

 

Studente

 

Pensionato

 

Altro (indicare)

 

L’esigenza assicurativa deriva da:

 

Obbligo contrattuale

 

Obbligo di legge

 

Scelta volontaria

 

Le cose o le persone o le attività oggetto dell'assicurazione:

 

Non sono mai state garantite da precedenti contratti di assicurazione stipulati dal sottoscritto nell'ultimo decennio

 

Sono state garantite nel'ultimo decennio dalle seguenti imprese di assicurazione e più precisamente

Impresa Assicuratrice

Periodo di garanzia

Causale disdetta Contratto

Decorrenza

Termine

Per sinistro

Alla scadenza

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Le cose o le persone o le attività oggetto dell'assicurazione:

 

Sono indenni da sinistri nell'ultimo decennio

 

Hanno dato luogo a sinistri oggetto di indennizzo o risarcimento a carico di imprese di assicurazione

e più precisamente:

Data

Sinistro

Impresa Assicuratrice

 

Tipologia

Importo

liquidato o presunto

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Se il contratto di assicurazione a cui si riferisce il presente questionario fosse stato in vigore nel decennio precedente, indicare quali avvenimenti dannosi sulle cose o sull'attività da assicurare avrebbero costituito sinistro risarcibile a carico dell'impresa assicuratrice

 

Nessuno

 

I seguenti avvenimenti:

Data

 

Tipologia evento dannoso

 

Danno

a terzi

Danno

Corporale

Danno al patrimonio

Valore del danno

Beni

Immobili

Beni

mobili

Merci -

Scorte

Valori -

Preziosi

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

E’ consapevole che la copertura assicurativa, così come illustrato dall'intermediario, prevede contrattualmente:

 

Esclusioni e/o limitazioni

 

Scoperti e/o franchigie

 

Possibilità di rivalsa da parte dell’assicuratore

 

 

 

DANNI NON AUTO

Cosa intende assicurare

 

Beni Patrimoniali (Immobili, beni mobili, merci, scorte, dotazioni)

 

Valori, preziosi, opere d'arte ed assimilati

 

La propria persona e/o familiari e/o altri

 

Il proprio patrimonio per richieste di risarcimentoper danni a terzi

 

Oneri derivanti da contenziosi legali

 

Obbligazioni nei confronti di terzi

 

Rateazione di imposte e tributi

 

Le cose o le persone o le attività oggetto dell'assicurazione:

 

Sono di proprietà del Contraente del contratto di assicurazione

 

Sono in comproprietà fra terzi ed il Contraente del contratto di assicurazione

 

Sono di terzi, ma su esse sussiste un interesse all'assicurazione da parte del Contraente del contratto di assicurazione

 

 

Sulle cose o le persone o le attività oggetto dell'assicurazione non esistono polizze, note al Contraente

 

In caso contrario indicare quanto segue:

Impresa Assicuratrice

Data di scadenza

Partite e Somme assicurate

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Il contraente è orientato sulle seguenti durate contrattuali

 

Temporanea, inferiore all'anno

 

Annuale

 

 

Con tacito rinnovo

 

Poliennale

 

Senza tacito rinnovo

 

 

RCA – CVT – INFORTUNI CONDUCENTE – ASSISTENZA – PERDITE PECUNIARIE

Per l'assicurazione del veicolo è stata fornita la seguente documentazione:

 

Copia della Carta di Circolazione

 

Copia del precedente contratto di assicurazione da cui si evincono massimale RCA, garanzie CVT e relative somme assicurate, eventuali scoperti e franchigie, scadenza contrattuale

 

Originale dell'attestazione dello stato di rischio ovvero della polizza temporanea da cui desumere la C.U.

 

Copia della seguente documentazione attestante la voltura al PRA del veicolo acquistato da terzi

 

Certificato di proprietà intestato al Contraente (Nuovo Proprietario)

 

Attestazione della voltura al PRA da parte di agenzia autorizzata (*)

 

Copia dell'atto/dichiarazione di vendita (*)

(*) con obbligo di produrre successivamente copia del Certificato di proprietà intestato al Contraente (Nuovo Proprietario)

 

 

E' interessato ad una copertura per la RCA Obbligatoria

Non è interessato

 

Per il massimale minimo di legge dell'importo di € 774.685,35

 

Per massimali superiori e più precisamente di almeno €

E' interessato all'eliminazione:

 

 

 

Della rivalsa verso il Contraente in caso di guida indesiderata del veicolo da parte di persona non in possesso della patente o dell'abilitazione richiesta dalla legge, ovvero con patente e/o abilitazione scaduta

 

 

 

Della rivalsa verso il Contraente quando, in caso di danno subito dai trasportati ed all'insaputa del Contraente, il trasporto dei passeggeri non avvenga in conformità alle disposizioni vigenti ed alle indicazioni della carta di circolazione

 

 

 

Della rivalsa verso il Contraente in caso di sinistro con alla guida persona trovata in stato di ebrezza o sotto l'influenza di sostanze stupefacenti o psicotrope (rivalsa non escludibile in caso di etilismo cronico)

 

 

Della rivalsa verso il Contraente in caso di sinistro con alla guida persona diversa da quella designata in polizza (cd. Clausola di guida esclusiva)

 

 

Della rivalsa verso il Contraente in caso di sinistro con alla guida persona con meno di anni 26 compiuti (cd. Clausola di guida esperta)

 

 

 

Dell'esclusione dei danni da carico e scarico non manuale ed effettuato con mezzi e/o dispositivi meccanici (esclusi sempre dalla garanzia i danni corporali subiti dagli addetti al carico e scarico ed i danni ai veicoli su cui si effettuano tali operazioni)

 

Dell'esclusione dei danni causati dalle persone trasportate

 

 

E' interessato ad una copertura per la C.V.T. (Corpi Veicoli Terrestri) per le seguenti garanzie

Non è interessato

 

Incendio

 

Furto

Rapina

 

Atti vandalici

Eventi sociopolitici

 

Eventi

Naturali

Guasti Accidentali (Kasko)

 

Cristalli

 

Collisione con Veicoli identificati

 

Completa

La somma assicurata sopra il veicolo

 

 

 

 

 

Eurotax

 

Quattroruote

 

Gente Motori

 

Autocapital

 

E' rispondente alla valutazione commerciale del veicolo sulla base della quotazione

 

Ruoteclassiche

 

Motociclismo

 

 

Dueruote

 

Tuttotrasporti

 

Altro

 

 

 

 

Non più presente per vetustà di 1^ immatricolazione

 

Non presente per costruttore - modello

 

Non è rispondente a quanto sopra in quanto

 

 

 

Comprendente il valore dell'allestimento particolare

 

 

 

 

Altro

 

E’ consapevole che la copertura assicurativa, così come illustrato dall'intermediario, prevede contrattualmente:

 

L'applicazione di un deprezzamento del costo di riparazione del veicolo, proporzionale alla sua svalutazione commerciale e/o alla sua vetustà

 

La possibile esclusione dalla garanzia gli allestimenti e le dotazioni particolari del veicolo non forniti dalla casa costruttrice

 

Alcune esclusioni e limitazioni di garanzia, così come ad esempio i danni causati con colpa grave propria e/o del custode del veicolo, franchigie e detrazioni

 

 

E' interessato ad una copertura per gli Infortuni del Conducente in conseguenza della circolazione del veicolo per le seguenti indennità

Non è interessato

 

Caso Morte

 

Caso Invalidità Permanente

 

Rimborso Spese Mediche

 

Diaria da ricovero

Il reddito annuo del Contraente ammonta ad €

La sommatoria dei capitali assicurati con la polizza a cui si riferisce il presente questionario e di quelli di altre polizze infortuni eventualmente esistenti è congrua perchè

 

per il caso di morte, uguale o superiore al triplo del reddito annuo

 

per il caso di invalidità permanente, uguale o superiore al quadruplo del reddito annuo

 

per il rimborso spese mediche, commisurata al costo presumibile dei trattamenti e delle cure

 

per diaria da ricovero, uguale o superiore ad 1/360 del reddito annuo, maggiorato del 20% per oneri aggiuntivi di assistenza

Relativamente alla garanzia Caso Morte i beneficiari dell'assicurazione devono essere

 

Eredi legittimi e/o testamentari

 

 

Persone liberamente designate in polizza

(se più di una indicare in che misura ripartire le indennità

 

Persone liberamente designate in polizza o in loro mancanza, eredi legittimi e/o testamentari

 

E’ consapevole che la copertura assicurativa, così come illustrato dall'intermediario, prevede contrattualmente:

 

Il decesso in seguito ad infortunio e per cause ad esso direttamente connesso avvenuto nel termine di due anni dal sinistro

 

La garanzia invalidità permanente può escludere le “microinvalidità” permanenti (fino al 5%)

 

Alcune esclusioni e limitazioni di garanzia, così come franchigie e detrazioni

 

 

E' interessato ad una copertura di Assistenza

qualora in occasione della circolazione del veicolo si trovi in difficoltà a seguito:

  • del verificarsi di un evento imprevedibile, che renda il veicolo inutilizzabile o indisponibile,

  • di un evento fortuito che produca lesioni

Non è interessato

 

E’ consapevole che la copertura assicurativa, così come illustrato dall'intermediario, prevede contrattualmente:

 

L'erogazione diretta di servizi da parte dell'Impresa Assicuratrice, senza corresponsione di indennizzo

 

Alcune esclusioni e limitazioni di garanzia, così come franchigie e detrazioni

 

 

E' interessato ad una copertura che, nel caso di sospensione della patente di guida e per rimediare almeno in parte a questo disagio, preveda l'erogazione di una somma di danaro giornaliera (Diaria)

Non è interessato

 

L'importo della diaria si ritiene congruo per soddisfare il disagio ed eventuali oneri straordinari

 

E’ consapevole che la copertura assicurativa, così come illustrato dall'intermediario, prevede contrattualmente:

 

L'esclusione della garanzia di alcune causali di sospensione della patente previste dal Nuovo Codice Della Strada, così come franchigie e detrazioni

 

 

 

E' interessato ad una copertura di Tutela Giudiziaria che, in relazione alla circolazione del veicolo, garantisca il rimborso delle spese di natura giudiziaria connesse all’intervento di un legale, di un perito, spese di soccombenza e di giustizia in sede civile e penale

Non è interessato

 

E’ consapevole che la copertura assicurativa, così come illustrato dall'intermediario, prevede contrattualmente:

 

La facoltà dell'impresa assicuratrice di dissociarsi dall'azione legale intrapresa dalla persona assicurata, prevedendo la sua soccombenza nella vertenza, ovvero di rimettere ad un arbitrato la convenienza di coltivare la vertenza.

 

Alcune esclusioni e limitazioni di garanzia, così come periodi di carenza iniziale della garanzia, franchigie e detrazioni

 

Confermo che le informazioni da me fornite con il questionario composto da pagg. __ sono corrette e veritiere e che il broker Alessandro Flaccomio mi ha illustrato le caratteristiche essenziali della polizza e le prestazioni cui è obbligata l’impresa.

 

Palermo, li ____________ Il Contraente

 

 
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